LAURA CASNAGHI | Combattere l’insonnia tardiva: CBT v/s terapia farmacologica
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Combattere l’insonnia tardiva: CBT v/s terapia farmacologica

Combattere l’insonnia tardiva: CBT v/s terapia farmacologica

Il disturbo del sonno è un problema molto diffuso negli anziani: una percentuale tra il 12% e il 25% delle persone sane in età avanzata riferisce di soffrire di insonnia, ma la percentuale aumenta se si fa una indagine tra gli anziani che presentano patologie mediche o psichiatriche. Questo avviene perché, in aggiunta ai normali cambiamenti legati all’età negli aspetti fisiologici del sonno, l’aumento dell’incidenza di malattie, l’uso di farmaci e i cambiamenti dello stile di vita associati al pensionamento portano a dormire in modo più disturbato, più frammentato e con una riduzione delle ore di sonno. Sebbene non tutti i cambiamenti del sonno siano patologici in età avanzata, gravi disturbi del sonno sono associati all’affaticamento durante il giorno, alla ridotta qualità della vita e all’aumento delle spese sanitarie.  Inoltre, se non trattata, l’insonnia cronica aumenta la vulnerabilità alla depressione.

Nel 1999 il Dott. Morin e colleghi mostrarono con uno studio su 78 pazienti gli effetti di diversi trattamenti per l’insonnia tardiva. I soggetti avevano tutti un’insonnia primaria (cioè non dipendente da altre patologie come depressione o malattie respiratorie) e cronica (cioè presente da molto tempo), inoltre l’ età media era di 65 anni.

I soggetti dell’esperimento furono divisi casualmente in quattro gruppi per otto settimane.

  • Il gruppo A seguiva un trattamento cognitivo comportamentale in piccoli gruppi. L’intervento comprendeva le tecniche e i metodi propri della CBT-I (cioè della terapia cognitivo comportamentale per l’insonnia): intervento comportamentale (restrizione del tempo passato a letto, controllo dello stimolo, igiene del sonno) e intervento cognitivo (ristrutturazione delle credenze disfunzionali rispetto al sonno e psicoeducazione).
  • Il gruppo B era assegnato alla terapia farmacologica: ai soggetti veniva prescritto temazepam da assumere 1 ora prima di andare a dormire. La scelta di questo farmaco si è basata sulla sua efficacia documentata per gli anziani e sugli effetti residui minimi riscontrati durante il giorno. Il dosaggio iniziale era di 7,5 mg a notte, veniva poi aumentato dai medici in caso di necessità; i soggetti si incontravano una volta alla settimana con il medico dello studio per una visita di 20 minuti durante la quale veniva monitorata l’assunzione dei farmaci, la risposta terapeutica e gli effetti avversi. Venivano forniti supporto, incoraggiamento e informazioni generali sui cambiamenti del sonno in età avanzata, ma non erano date indicazioni comportamentali.
  • Il gruppo C era designato al trattamento combinato di temazepam e di terapia cognitivo comportamentale. I soggetti partecipavano a otto visite individuali con uno psichiatra per discutere i problemi di gestione del farmaco (come il gruppo B) e a otto sessioni settimanali di terapia di gruppo con uno psicologo per rivedere tutte le procedure cognitive comportamentali (come il gruppo A).
  • Il gruppo D infine fece da controllo: venne dato loro un farmaco placebo. Placebo significa che il farmaco in realtà non conteneva nessuna sostanza che aiutasse a dormire. I soggetti nella condizione placebo venivano trattati secondo un protocollo identico a quelli che ricevevano il farmaco temazepam. Il farmaco placebo è stato fornito in identiche capsule di gelatina e il dosaggio è stato aggiustato in base alla risposta terapeutica percepita e agli effetti avversi.

I gruppi A, B e C ottennero risultati migliori del gruppo D (placebo); il gruppo C, che aveva seguito un approccio combinato di terapia cognitivo comportamentale e farmacologica, presentava una diminuzione del tempo di riaddormentamento durante i risvegli notturni e una migliore polisonnografia (esame che rileva i parametri fisiologici durante il sonno: attività cerebrale, respirazione, battito cardiaco,…).  il tempo di riaddormentamento dopo un risveglio notturno diminuì del 63,5% per i soggetti della condizione combinata (gruppo C), del 55% per i soggetti della condizione A con solo terapia cognitivo-comportamentale, e del 46,5%  per quelli del gruppo B con solo la farmacoterapia. I soggetti del gruppo A trattati con terapia cognitivo comportamentale mantenevano i miglioramenti del sonno anche dopo il termine dell’esperimento, mentre quelli trattati con la sola terapia farmacologica no. Il trattamento cognitivo comportamentale, sia da solo che combinato col farmaco, si è rivelato più efficace della terapia farmacologica del gruppo B. E anche ovviamente del placebo del gruppo D.

Da questo studio emerge che gli approcci comportamentali e farmacologici sono efficaci per la gestione a breve termine dell’insonnia in età avanzata; i loro effetti principali consistono nel migliorare la continuità e l’efficienza del sonno.

I soggetti dell’esperimento sono stati valutati ancora dopo 12 e dopo 24 mesi dal termine del trattamento. Dopo due anni, i soggetti del gruppo B trattato solo con i farmaci erano tornati alla condizione di partenza. Dei soggetti del gruppo C (trattamento combinato), la metà aveva mantenuto i benefici del trattamento, mentre tre soggetti avevano addirittura avuto un peggioramento della qualità del sonno: una possibile spiegazione è che i pazienti trattati con farmaci ipnotici, singolarmente o combinati, possono attribuire i loro miglioramenti iniziali esclusivamente al farmaco e quando questo viene sospeso diventano più vulnerabili alla ricaduta. A mantenere i migliori risultati a due anni dal termine del trattamento sono stati i soggetti del gruppo A, che erano stati assegnati al trattamento con terapia cognitivo comportamentale.

Questo studio indica che l’insonnia cronica può essere trattata efficacemente in età avanzata con interventi strutturati e orientati al sonno rivolti a modificare le cattive abitudini e le credenze sbagliate sul sonno. I ricercatori concludono dicendo che, nonostante l’intervento comportamentale richieda più tempo della terapia farmacologica, vale la pena investire perché i guadagni terapeutici sono ben mantenuti. I risultati indicano infatti che la terapia farmacologica da sola, sebbene efficace su breve termine, potrebbe non essere sufficiente per la gestione a lungo termine dell’insonnia cronica. Poiché l’insonnia è spesso un problema ricorrente e poiché molte persone anziane usano farmaci che inducono il sonno per un periodo molto più lungo di quello raccomandato, sono necessarie ulteriori ricerche per valutare altri modelli che integrino approcci bio-comportamentali nella gestione clinica dell’insonnia.

Bibliografia

Morin CM, Colecchi C, Stone J, Sood R, Brink D. Behavioral and Pharmacological Therapies for Late-Life InsomniaA Randomized Controlled Trial. JAMA. 1999;281(11):991–999. doi:10.1001/jama.281.11.991

 

(Photo by JOSHUA COLEMAN on Unsplash)